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在上海的两家民营中医馆，有人半年“就诊”300次，甚至每周都要带上邻居驱车30公里去“看病”……原来，吸引他们的不是名医，而是非法牟利。
7月3日，上海警方召开新闻发布会，通报多起医保诈骗案件。
其中，一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙，连续多年骗取国家医保基金超1200万元，被成功打击。上海虹口警方抓获主要犯罪嫌疑人34人，并抓获协助诈骗的本市参保人员59人。
2024年7月，虹口警方与市医保局联合排查时，发现上海逸养中医医院的医保报销记录中存在大量重复开药与理疗项目 。
“参保人员每12天或24天，就会出现类似的就诊记录，而且大多数参保人员未实际到医院就诊。”虹口分局刑侦支队副支队长于碧波介绍，不仅如此，医院法人代表及多位高管在医保记录中有大量开药记录。
公开资料显示，上海逸养中医医院成立于2017年7月，是一所大型中医门诊部，将传统海派中医文化与现代西医康复相结合推行“大专科，小综合”的中医诊疗体系。
警方推测，这家医院存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑，随即成立专案组开展侦查。
该 院在职员工赵某，很快进入了警方的视野。他与配偶虽然只有40多岁，却频繁看病，在短短半年内就诊超过300次。
不仅如此，赵某每周都带着一些邻居开车前往30公里外的逸养中医医院及上海三针堂中医馆，半年来行程几乎从不间断。
专案组民警深入三针堂中医馆调查发现，带队人员将参保人员统一带入诊室，诊室内身着白大褂的工作人员直接要求就诊者签字后缴费，期间未进行任何问诊。而在收费窗口，参保人员支付的费用均由带队人员发放的信封统一交付。
除了 黄牛带诊、虚假诊疗 ，专案组发现，这两家中医馆还存在药品串换和套取贵重药品的违法行为。
管理层工作人员利用自身及亲属的医保卡开具诊疗记录后，再通过串换药品的方式将贵重药材如党参、鹿茸等药材私吞，或为黄牛带来的参保人员开具价格高达600至1000元的名贵中药后，通过自己名下的饮片制药厂给参保人员寄送极低成本的汤剂，以此留下快递记录防止被查 。
经过调查，民警很快摸清了犯罪团伙的组织架构和运作模式：
团伙成员以严某为首，联合两家民营中医馆股东、高管，通过威逼或诱导方式指使医院职工虚假诊疗，由司机赵某、葛某联合“黄牛”徐某、赵某等人带领参保人员挂号、配药，再通过严某名下的制药厂串换药品等手段，骗取医保基金。
2024年10月，专案组开展了集中抓捕行动，先后成功抓获严某等犯罪嫌疑人34名，当场查扣他人医保卡31张、现金21万余元以及大量药品，冻结账户120余万元，并将涉案医疗机构及饮片制药厂情况通报市医保局，完成全链条打击。
经调查， 该团伙在短短两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。主要犯罪嫌疑人严某等人因涉嫌诈骗罪已被虹口区人民检察院批准逮捕。
协助诈骗的本市参保人员也被抓。 今年4月，警方又根据案件线索抓获参保人员56名，目前相关人员已被依法采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。
市医保局已对涉案的两家民营中医暂停医保结算并中止医保服务协议，同时对涉案制药公司予以停业整顿。
据悉，截至目前，上海警方共捣毁医保诈骗团伙7个，抓获犯罪嫌疑人130余名，涉案金额达1400余万元。
来源：医学界
校对：臧恒佳
编辑：赵 静
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